สำหรับท่านที่ต้องการขอรับบริจาค วีลแชร์ DIY รถเข็นสำหรับคนป่วย/พิการ

1.ต้องยากจนจริงๆ

2.ขอรูปภาพคนชรา ผู้ป่วย หรือผู้พิการ 10 รูป

3.กรอกชื่อ อายุ เบอร์โทร(สำหรับติดต่อ) พร้อมเหตุผลที่ขอรับบริจาค

หากต้องการมากกว่า 1 คัน เป็นโรงเรียน อนามัย หรือองค์กรอิสระช่วยเหลือ รบกวนติดต่อทีมงานโดยตรงค่ะ

ข้อมูลของผู้ป่วย / พิการ / คนชรา
1. Gender / เพศ Boy/เด็กชายGirl/เด็กหญิงMan/ผู้ชายLady/ผู้หญิง
2. ชื่อผู้ป่วย (ภาษาไทย)
3. อาศัยอยู่จังหวัด(ต้องใส่) *
4. อธิบายสาเหตุของการขอรถเข็น
รูปภาพของผู้พิการ/ผู้ป่วย/คนชราขนาดภาพไม่เกิน 2MB

ภาพเห็นหน้าชัดเจน
ภาพเต็มตัว
ภาพครึ่งตัว
ภาพเพิ่มเติม
ภาพแผนที่ (ถ้ามี)

ข้อมูลสำหรับติดต่อกลับ
1. ชื่อ นามสกุล (ต้องใส่) *
2. Nick Name / ชื่อเล่น
3. Phone Number / เบอร์ติดต่อ (ต้องใส่ หากใส่ผิดติดต่อกลับไม่ได้ถือว่าสละสิทธิ์) *
4. Address / ที่อยู่ ต้องมีคนรับเอกสารได้เท่านั้น (ต้องใส่) *
5. Your Email / อีเมล์ที่ติดต่อได้ (ถ้ามี)
6. Line ID / ไลน์ไอดี (ถ้ามี)
7. Facebook / เฟสบุ๊ค(ถ้ามี)

* ข้อมูลจำเป็นต้องใส่ถ้ามีดอกจัน