CartWheelChair

Screen Shot 2560-05-06 at 5.05.16 PM

สำหรับท่านที่ต้องการขอรับบริจาค วีลแชร์ DIY รถเข็นสำหรับคนป่วย/พิการ

1.ต้องยากจนจริงๆ

2.ขอรูปภาพคนชรา ผู้ป่วย หรือผู้พิการ 10 รูป

3.กรอกชื่อ อายุ เบอร์โทร(สำหรับติดต่อ) พร้อมเหตุผลที่ขอรับบริจาค

หากต้องการมากกว่า 1 คัน เป็นโรงเรียน อนามัย หรือองค์กรอิสระช่วยเหลือ รบกวนติดต่อทีมงานโดยตรงค่ะ

    ข้อมูลของผู้ป่วย / พิการ / คนชรา
    รูปภาพของผู้พิการ/ผู้ป่วย/คนชราขนาดภาพไม่เกิน 2MB

      ภาพเห็นหน้าชัดเจน
      ภาพเต็มตัว
      ภาพครึ่งตัว
      ภาพเพิ่มเติม
      ภาพแผนที่ (ถ้ามี)

    ข้อมูลสำหรับติดต่อกลับ

* ข้อมูลจำเป็นต้องใส่ถ้ามีดอกจัน

หากรอนานมากและยังไม่มีข้อความ "ทีมงานได้รับข้อมูลของท่านแล้ว จะติดต่อกลับไปเมื่อถึงคิวท่าน" ขึ้นในกรอบเขียว ท่านสามารถส่งข้อมูลให้ครบเหมือนแบบฟอร์มนี้ พร้อมแนบรูปภาพผู้ป่วยมา 10 ภาพและส่งตรงที่อีเมล์ของบริษัท info@kzyagency24hr.com

หากมีข้อสงสัย โปรดติดต่อทีมงาน KZYAGENCY 02-000-9099 หรือ Facebook/kzyagency

Screen Shot 2560-05-06 at 5.05.22 PM